GENEL AÇIKLAMALAR:
6698 Sayılı Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVKK”) “ilgili kişi” olarak tanımlanan kişisel
veri sahiplerine, (“Veri
Sahibi”) kişisel verilerinin işlenmesi ile ilgili KVKK’ nın 11. Maddesi’nde
sayılan haklara ilişkin Veri Sorumlusu’ na (Hastane) başvurma hakkı
tanınmıştır. Bu
haklara ilişkin Hastanemize
yapılacak başvuruların, KVKK’ nın 13. maddesinin 1. fıkrası ve Veri
Sorumlusuna Başvuru Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ’in ilgili hükümleri
uyarınca yazılı olarak veya elektronik ortamda ve aşağıda
yer alan yöntemlerle Üniversitemize iletilmesi gerekmektedir.
BAŞVURU YÖNTEMLERİ:
Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu kapsamında Hastanemize yapılacak başvurularda,
10.03.2018 tarih, 30356 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren
Veri Sorumlusuna Başvuru Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ’ in 5/2 maddesi
uyarınca, veri sahibine ilişkin ad, soyad ve başvuru yazılı ise imza,
Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları için T.C. kimlik numarası, yabancılar için
uyruğu, pasaport numarası veya varsa kimlik numarası, tebligata esas yerleşim
yeri veya iş yeri adresi, varsa bildirime esas elektronik posta adresi, telefon
ve faks numarası ve talep konusu bilgilerinin bulunması zorunludur.
Taleplerinize sağlıklı bir şekilde
yanıt verilebilmesi için talep içeriğinizin açık, anlaşılır ve tarih yönünden
belirlenebilir olması önemlidir. Bu nedenle işbu başvuru formu ile tarafınızdan
istenen bilgi ve belgelerin,
eksiksiz ve doğru bir
şekilde doldurularak Hastanemize aşağıdaki
yollarla, başvuru
yapılması gerekmektedir.
Yazılı
Başvurular:
Hastanemize yapılacak yazılı başvurular,
yukarıdaki bilgileri içeren ve eksiksiz olarak doldurulmuş işbu “Başvuru Formu” nun ıslak imzalı bir kopyasının,
·
Hastanemiz Yazı İşleri Müdürlüğü’ne şahsen veya KVKK m.11
kapsamında sayılan haklara ilişkin başvuru yapmaya yetkili olunduğunu gösterir
ve noter tasdikli bir vekâletname ile vekaleten teslim edilmesi veya noter
aracılığıyla “İnönü cad. NO:156 Şahinbey
Gaziantep ” adresine gönderilmesi suretiyle iletilmelidir.
Elektronik
Başvurular:
Hastanemize yapılacak elektronik başvurular,
yukarıdaki bilgileri içeren ve eksiksiz olarak doldurulmuş işbu “Başvuru Formu” nun
· 5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı
olan “güvenli elektronik
imza” sertifikasına sahip bir elektronik ya da mobil imza ile imzalanarak,
“Hastanemiz Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) adresi olan “tammedozelhastane@hs06.kep.tr ” adresine gönderilmesi suretiyle,
·
Başvuruda bulunan ilgili kişiye ait ve bu ilgili kişi
tarafından Hastanemize daha önce bildirilen ve Hastanemiz sisteminde
kayıtlı bulunan elektronik posta adresine gönderilmesi suretiyle,
·
Hastanemiz
tarafından başvuru amacına yönelik geliştirilmiş bir yazılım ya da uygulamanın
kullanılması suretiyle iletilmelidir. (Bu aşamada, Hastanemiz tarafından bu yöne ilişkin geliştirilen
bir yazılım ya da uygulama bulunmamaktadır.)
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız,
talebinizin niteliğine göre, talebinizin Hastanemize ulaştığı tarihten itibaren
“en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde”
etkin, hukuka ve dürüstlük
kurallarına uygun bir şekilde sonuçlandırılacak ve yazılı veya elektronik ortamda cevaplanacaktır.
Hastanemiz tarafından başvurunuzla ilgili
herhangi bir eksikliğin tespit edilmesi halinde, bu eksikliğin tarafınıza
bildirilmesinden itibaren en geç yedi (7) gün içerisinde eksikliğin tarafınızca
giderilmemesi halinde, talebiniz, Hastanemiz tarafından eksiklik giderilene
kadar askıya alınacaktır.
Ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti
gerektirmesi halinde, Veri
Sorumlusuna Başvuru Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ’ in 7. Maddesi uyarınca,
on sayfaya kadar ücret alınmayacak; on sayfanın üzerindeki
her sayfa için ise 1,00 Türk Lirası işlem ücreti alınacaktır.
|
İsim........................... :
Soy
isim................... :
T.C. Kimlik No......... :
Yabancılar İçin:
Uyruğu..................... :
Pasaport
Numarası/
Kimlik
Numarası.... :
E-posta adresi............... :
(Belirtmeniz halinde size
daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
Adres................................. :
Cep Telefonu................. :
Fax...................................... :
Lütfen
Kurumumuz ile olan ilişkinizi
belirtiniz.
□ Öğrenci
□ Çalışan □
Hasta □ Ziyaretçi □ Eski Çalışan Lütfen Çalıştığınız yılı ve pozisyonu
belirtiniz: □ Mezun Lütfen Mezun olduğunuz yılı ve bölümü Belirtiniz: |
|
□ Çalışan adayı/İş
başvurusu Lütfen başvuru tarihini ve başvurulan
pozisyonu belirtiniz: □ Üçüncü
kişi firma çalışanı
Lütfen Çalıştığınız firma/kurum ve pozisyonu belirtiniz: □ Diğer (tedarikçi, iş ortağı vb.)
Lütfen firma/kurum adını belirtiniz: |
Kurumumuz içerisinde görüştüğünüz Birim/Kişi: Konu: |
|
Lütfen
Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak açıklayınız:
Talep No |
Talep Konusu |
Seçiminiz (lütfen
doldurun) |
1 |
Hastanenizin hakkımda kişisel veri işleyip
işlemediğini öğrenmek istiyorum. (KVKK M.11/1-a) |
|
2 |
Hastaneniz
hakkımda kişisel veri işliyorsa, bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum. (KVKK M.11/1-b) |
|
3 |
Hastaneniz hakkımda kişisel veri işliyorsa, bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp
kullanmadığını öğrenmek istiyorum. (KVKK M.11/1-c) |
|
4 |
Kişisel verilerim yurtiçinde veya
yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa,
aktarılan bu üçüncü kişileri, bilmek istiyorum. (KVKK M.11/1-ç) |
|
5 |
Kişisel verilerimin eksik veya yanlış
işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. (KVKK M.11/1-d) Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi "Seçiminiz" alanına yazınız ve destekleyici belgeleri, ek olarak gönderiniz. |
Düzeltilecek
veri; |
6 |
Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel
verilerimin; a)
Silinmesini
talep ediyorum. b) Yok edilmesini talep ediyorum. (KVKK M.11/1-e) |
Seçiminizi yazı ile yazınız. |
7 |
Eksik
ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin, a)Düzeltilmesi, b)
Silinmesi, c)Yok edilmesi, talebim
hakkında yapılan işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini
istiyorum. (KVKK M.11/1-f) |
Seçiminizi yazı ile yazınız. |
8 |
Hastaneniz tarafından
işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde
şahsen aleyhime bir sonuç
doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. Aleyhinize olduğunu
düşündüğünüz analiz sonucunu "Seçiminiz" alanına yazınız ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek
olarak gönderiniz. (KVKK M.11/1-g) |
Analiz Sonucu Ortaya Çıkan Veri; |
9 |
Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara
uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum. (KVKK M.11/1-ğ) Kanuna aykırılığa konu olan hususu
"Seçiminiz" alanına yazınız ve destekleyici belgeleri ek olarak gönderiniz. (Mahkeme kararı, Kurul kararı, Maddi
zararın tutarını gösteren
belgeler vb.) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (h) |
Kanuna Aykırı İşlenen Veri; |
Lütfen
başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
□ Adresime gönderilmesini istiyorum.
□ E-posta veya KEP adresime
gönderilmesini istiyorum.
(E-posta yöntemini seçmeniz halinde, size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
□ Elden teslim almak
istiyorum.
(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli
vekâletname olması gerekmektedir.
İşbu
“Başvuru Formu”, Hastanemiz ile olan ilişkinizi tespit edebilmek, varsa, Hastanemiz
tarafından işlenen kişisel verilerinizi
eksiksiz olarak belirleyebilmek ve ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresi
içerisinde cevap verebilmek için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir
şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin önlenmesi ve
özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması ve talebinize ilişkin
sağlıklı bir inceleme yapılabilmesi amacıyla Hastanemiz, başvurunuz ile ilgili,
kimlik ve/veya yetki tespitine veya talebinize ilişkin ek evrak talep etme
hakkını saklı tutar. Hastanemize iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin
bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da Hastanemize yetkisiz bir başvuru
yapılması halinde Hastanemiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru
kaynaklı taleplerden sorumluluk kabul etmemektedir.
Yukarıda belirttiğim
talepler doğrultusunda, Hastanenize yapmış olduğum başvurumun, Kanun’un 13’üncü
maddesi uyarınca değerlendirilerek, tarafıma
bilgi verilmesini rica ederim.
Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)
Adı, Soyadı :
Tarih :
İmza :