• KVKK
  • KVKK - Başvuru Formu

KVKK - Başvuru Formu

GENEL AÇIKLAMALAR:

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVKK”) “ilgili kişi” olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine, (“Veri Sahibi”) kişisel verilerinin işlenmesi ile ilgili KVKK’ nın 11. Maddesi’nde sayılan haklara ilişkin Veri Sorumlusu’ na (Hastane) başvurma hakkı tanınmıştır. Bu haklara ilişkin Hastanemize yapılacak başvuruların, KVKK’ nın 13. maddesinin 1. fıkrası ve Veri Sorumlusuna Başvuru Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ’in ilgili hükümleri uyarınca yazılı olarak veya elektronik ortamda ve aşağıda yer alan yöntemlerle Üniversitemize iletilmesi gerekmektedir.

BAŞVURU YÖNTEMLERİ:

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında Hastanemize yapılacak başvurularda, 10.03.2018 tarih, 30356 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Veri Sorumlusuna Başvuru Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ’ in 5/2 maddesi uyarınca, veri sahibine ilişkin ad, soyad ve başvuru yazılı ise imza, Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları için T.C. kimlik numarası, yabancılar için uyruğu, pasaport numarası veya varsa kimlik numarası, tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi, varsa bildirime esas elektronik posta adresi, telefon ve faks numarası ve talep konusu bilgilerinin bulunması zorunludur.

 

Taleplerinize sağlıklı bir şekilde yanıt verilebilmesi için talep içeriğinizin açık, anlaşılır ve tarih yönünden belirlenebilir olması önemlidir. Bu nedenle işbu başvuru formu ile tarafınızdan istenen bilgi ve belgelerin, eksiksiz ve doğru bir şekilde doldurularak Hastanemize aşağıdaki yollarla, başvuru yapılması gerekmektedir.

 

Yazılı Başvurular:

Hastanemize yapılacak yazılı başvurular, yukarıdaki bilgileri içeren ve eksiksiz olarak doldurulmuş işbu “Başvuru Formu” nun ıslak imzalı bir kopyasının,

 

·         Hastanemiz  Yazı İşleri Müdürlüğü’ne şahsen veya KVKK m.11 kapsamında sayılan haklara ilişkin başvuru yapmaya yetkili olunduğunu gösterir ve noter tasdikli bir vekâletname ile vekaleten teslim edilmesi veya noter aracılığıyla “İnönü cad. NO:156 Şahinbey Gaziantep ” adresine gönderilmesi suretiyle iletilmelidir.

 

Elektronik Başvurular:

Hastanemize yapılacak elektronik başvurular, yukarıdaki bilgileri içeren ve eksiksiz olarak doldurulmuş işbu “Başvuru Formu” nun

·    5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” sertifikasına sahip bir elektronik ya da mobil imza ile imzalanarak,Hastanemiz Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) adresi olan “tammedozelhastane@hs06.kep.tr   adresine gönderilmesi suretiyle,

 

·    Başvuruda bulunan ilgili kişiye ait ve bu ilgili kişi tarafından Hastanemize  daha önce bildirilen ve Hastanemiz sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresine gönderilmesi suretiyle,

 

·    Hastanemiz tarafından başvuru amacına yönelik geliştirilmiş bir yazılım ya da uygulamanın kullanılması suretiyle iletilmelidir. (Bu aşamada, Hastanemiz tarafından bu yöne ilişkin geliştirilen bir yazılım ya da uygulama bulunmamaktadır.)

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız, talebinizin niteliğine göre, talebinizin Hastanemize ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” etkin, hukuka ve dürüstlük kurallarına uygun bir şekilde sonuçlandırılacak ve yazılı veya elektronik ortamda cevaplanacaktır.

 

Hastanemiz tarafından başvurunuzla ilgili herhangi bir eksikliğin tespit edilmesi halinde, bu eksikliğin tarafınıza bildirilmesinden itibaren en geç yedi (7) gün içerisinde eksikliğin tarafınızca giderilmemesi halinde, talebiniz, Hastanemiz tarafından eksiklik giderilene kadar askıya alınacaktır.

Ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi halinde, Veri Sorumlusuna Başvuru Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ’ in 7. Maddesi uyarınca, on sayfaya kadar ücret alınmayacak; on sayfanın üzerindeki her sayfa için ise 1,00 Türk Lirası işlem ücreti alınacaktır.

 

 

 

 

 

 

BAŞVURU SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER

 

İsim........................... :

Soy isim................... :

T.C. Kimlik No......... :

Yabancılar İçin:

Uyruğu..................... :

 

Pasaport Numarası/

Kimlik Numarası.... :

E-posta adresi............... :

(Belirtmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

Adres................................. :

Cep Telefonu................. :

Fax...................................... :

Lütfen Kurumumuz ile olan ilişkinizi belirtiniz.

 

Öğrenci

Çalışan

□ Hasta

Ziyaretçi

 

Eski Çalışan

     Lütfen Çalıştığınız yılı ve pozisyonu belirtiniz:

 

Mezun

     Lütfen Mezun olduğunuz yılı ve bölümü

     Belirtiniz:

 

 

□ Çalışan adayı/İş başvurusu

    Lütfen başvuru tarihini ve başvurulan pozisyonu belirtiniz:

 

 

Üçüncü kişi firma çalışanı

     Lütfen Çalıştığınız firma/kurum ve pozisyonu belirtiniz:

 

 

□ Diğer (tedarikçi, iş ortağı vb.)

     Lütfen firma/kurum adını belirtiniz:

 

 

 

 

Kurumumuz içerisinde görüştüğünüz Birim/Kişi:

Konu:

 

 

Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak açıklayınız:

 


Talep No

Talep Konusu

Seçiminiz (lütfen doldurun)

1

Hastanenizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum. (KVKK M.11/1-a)

 

2

Hastaneniz hakkımda kişisel veri işliyorsa, bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum. (KVKK M.11/1-b)

 

3

Hastaneniz hakkımda kişisel veri işliyorsa, bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum. (KVKK M.11/1-c)

 

 

4

Kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, aktarılan bu üçüncü kişileri, bilmek istiyorum. (KVKK M.11/1-ç)

 

5

Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. (KVKK M.11/1-d)

Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi "Seçiminiz" alanına yazınız ve destekleyici belgeleri, ek olarak gönderiniz.

Düzeltilecek veri;

6

Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;

a)  Silinmesini talep ediyorum.

b)  Yok edilmesini talep ediyorum. (KVKK M.11/1-e)

Seçiminizi yazı ile yazınız.

 

7

Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin,

a)Düzeltilmesi,

b)                   Silinmesi,

c)Yok edilmesi,

talebim hakkında yapılan işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. (KVKK M.11/1-f)

Seçiminizi yazı ile yazınız.

 

8

Hastaneniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsen aleyhime bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucunu "Seçiminiz" alanına yazınız ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz. (KVKK M.11/1-g)

 

Analiz Sonucu Ortaya Çıkan Veri;

9

Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum. (KVKK M.11/1-ğ)

Kanuna aykırılığa konu olan hususu "Seçiminiz" alanına yazınız ve destekleyici belgeleri ek olarak gönderiniz. (Mahkeme kararı, Kurul kararı, Maddi zararın tutarını gösteren belgeler vb.)

 

 

 

 

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (h)

Kanuna Aykırı İşlenen Veri;

 

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

 

Adresime gönderilmesini istiyorum.

E-posta veya KEP adresime gönderilmesini istiyorum.

   (E-posta yöntemini seçmeniz halinde, size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

Elden teslim almak istiyorum.

   (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname olması gerekmektedir.

 

İşbu “Başvuru Formu”, Hastanemiz ile olan ilişkinizi tespit edebilmek, varsa, Hastanemiz  tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyebilmek ve ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresi içerisinde cevap verebilmek için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin önlenmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması ve talebinize ilişkin sağlıklı bir inceleme yapılabilmesi amacıyla Hastanemiz, başvurunuz ile ilgili, kimlik ve/veya yetki tespitine veya talebinize ilişkin ek evrak talep etme hakkını saklı tutar. Hastanemize iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da Hastanemize yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Hastanemiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden sorumluluk kabul etmemektedir.

 

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Hastanenize yapmış olduğum başvurumun, Kanun’un 13’üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek, tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

 

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)

Adı, Soyadı   :

Tarih               :

İmza               :

Eklenme Tarih : 2020-05-15
569 Görüntülenme
TÜM HAKLAR SAKLIDIR @2017 TAM-MED